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缩胃手术=美容手术?医疗险理赔被拒,法院怎么判?

余甬帆 上海金融法院
2024-08-25


田小姐因代谢综合征至某三甲医院行缩胃手术。术后,田小姐就医疗费向保险公司申请理赔。保险公司以田小姐所行手术为美容、整形手术,属于保险合同约定的免赔范围为由拒赔。田小姐遂将保险公司起诉至法院。


缩胃手术=美容手术?

田小姐的诉请能得到法院支持吗?

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案件回顾

田小姐的家人在网上帮田小姐投保了一份医疗险。不想,保险期间内,田小姐的体重出现短时间进行性增加。经医院诊断,田小姐患有代谢综合征。根据医嘱,田小姐进行了腹腔镜垂直(袖状)胃切除术(即缩胃手术),产生3万余元的医疗费。为此,田小姐找到保险公司进行理赔。


保险公司认为,田小姐所行的是美容、整形手术,属于保险合同约定的免赔范围,即被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术,保险公司不予赔付。无奈,田小姐将保险公司起诉至法院,要求保险公司赔付上述医疗费。


法院经审理认为,田小姐是根据医嘱,即患代谢综合征而行缩胃手术,且根据国家卫健委相关通知,代谢综合征系一种内分泌疾病。故田小姐所行手术系病理切除手术,属于案涉保险合同约定的保险事故。一审法院判决保险公司赔付田小姐保险金3万余元。


保险公司不服上诉。


上海金融法院经审理认为,根据近因原则,田小姐行缩胃手术的近因系其罹患代谢综合征,本案中,该手术属于病理切除手术。保险公司以美容、整形手术拒赔,不予支持。最终,上海金融法院驳回上诉,维持原判。


法官提示

在当下的大众审美中,瘦是美的一个重要标准。因瘦而美,是众多俊男靓女心之向往的追求。由此,“缩胃瘦”成为了当下快捷、热门的瘦身方式之一。但是否所有的缩胃手术都属于美容、整形手术呢?保险公司是否有权依据“美容条款”而拒赔。对此,需要根据近因原则予以具体判断。


近因原则是保险法中确定保险责任的一项基本原则。所谓近因,是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。如近因属于被保险的风险,则保险公司应当承担赔付责任,如近因属于除外风险或者未保风险,则保险公司不承担赔偿责任。本案中,促使田小姐行缩胃手术最直接、最有效、起决定性作用的原因,系田小姐患有代谢综合征,而代谢综合征属于内分泌疾病,属于案涉医疗险约定的赔付范围。故保险公司理应对田小姐进行赔付。


值得注意的是,如果单纯为了追求体型的消瘦而行该手术,则根据前述近因原则,属于案涉医疗险的免赔范围,保险公司有权拒赔。



编辑 | 吴斌

摄影 | 陈伟

视频拍摄、剪辑 | 黄琼华 张旭凡



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